ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 ПИСЬМО

 от 2 июня 2014 года N 17-03-18/05-7094

 [О форме отчета об использовании сумм страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников] 
(извлечение)
___________________________________________________________

Фактически утратило силу. 
Письмом ФСС РФ от 2 июля 2015 года N 02-09-11/16-10779
 направлена новая рекомендуемая форма отчета.
___________________________________________________________

      
Приложение 1
к письму Фонда социального
страхования РФ
от 2 июня 2014 N 17-03-18/05-7094 
Форма отчета составляется страхователем нарастающим итогом с начала года и представляется в исполнительные органы Фонда социального страхования Российской Федерации по месту регистрации одновременно с формой расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (форма-4 ФСС РФ)

Заполняется в рублях и копейках

 Отчет об использовании сумм страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников 
	
за _________________ квартал 20__ год 	
(отчетный период)	
	
(наименование страхователя, адрес, регистрационный номер, код ОКВЭД) 	

      
Таблица 1 
																						
Проведение специальной оценки условий труда 	Реализация мероприятий по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производ-
ственных факторов на рабочих местах в соответствие с государст-
венными норматив-
ными требовани-
ями охраны труда 	Обучение по охране труда 	Приобрете-
ние работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполня-
емых в особых температур-
ных условиях или связанных с загрязне-
нием, специальной одежды, специальной обуви и других средств индивиду-
альной защиты, а также смывающих и (или) обезврежи-
вающих средств 	Санаторно-
курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производ-
ственными факторами 	Проведение обязатель-
ных периоди-
ческих медицинских осмотров (обследо-
ваний) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производ-
ственными факторами 	Обеспечение работников лечебно-
профилак-
тическим питанием 	Приобрете-
ние страхова-
телями, работники которых проходят обязатель-
ные предсменные и (или) предрейсо-
вые медицинские осмотры, приборов для определения наличия и уровня содержания алкоголя (алкотестеры или алкометры) 	Приобрете-
ние страховате-
лями, осуществля-
ющими пассажир-
ские и грузовые перевозки, приборов контроля за режимом труда и отдыха водителей (тахографов) 	Приобрете-
ние страховате-
лями аптечек для оказания первой помощи 	Итого расходов 	
План 	Факт 	План 	Факт 	План 	Факт 	План 	Факт 	План 	Факт 	План 	Факт 	План 	Факт 	План 	Факт 	План 	Факт 	План 	Факт 	План 	Факт 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	12 	13 	14 	15 	16 	17 	18 	19 	20 	21 	22 	

      
      
Таблица 2 
																			
Об-
щее число заст-
рахо-
ван-
ных (чел.) 	Проведение специальной оценки условий труда 	Реализация мероприятий по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производствен-
ных факторов на рабочих местах в соответствие с государствен-
ными нормативными требованиями охраны труда 	Обуче-
ние по охране труда 	Приобретение работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты, а также смывающих и (или) обезвреживающих средств 	Санаторно-
курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производствен-
ными факторами 	Проведение обязательных периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производствен-
ными факторами 	Обес-
пече-
ние работ-
ников лечеб-
но-
профи-
лакти-
ческим пита-
нием 	При-
обре-
тение стра-
хова-
теля-
ми, работ-
ники кото-
рых про-
ходят обяза-
тель-
ные пред-
смен-
ные и (или) пред-
рейсо-
вые меди-
цин-
ские осмот-
ры, при-
боров для опре-
деле-
ния нали-
чия и уровня содер-
жания алко-
голя (алко-
тесте-
ры или алко-
метры) 	Приоб-
ретение страхо-
вате-
лями, осу-
щест-
вляю-
щими пасса-
жирс-
кие и грузо-
вые пере-
возки, прибо-
ров контро-
ля за режи-
мом труда и отдыха води-
телей (тахо-
графов) 	При-
обре-
тение стра-
хова-
теля-
ми апте-
чек для оказа-
ния пер-
вой помо-
щи 	
	Общее коли-
чество рабо-
чих мест 	Коли-
чество рабо-
чих мест, на кото-
рых 	Об-
щее коли-
чество рабо-
чих мест 	Коли-
чество рабо-
чих мест, на кото-
рых 	Число застра-
хован-
ных, про-
шед-
ших обуче- 	Об-
щее коли-
чест-
во при-
обре-
тен- 	Число застрахованных, обеспеченных средствами индивидуальной защиты за счет страховых взносов (чел.) 	Число застрахованных, прошедших санаторно-курортное лечение за счет страховых взносов (чел.) 	Всего, число заст-
рахо-
ван-
ных, под-
лежа- 	Число заст-
рахо-
ван-
ных, про-
шед-
ших 	Число застра-
хован-
ных, обеспе-
ченных лечеб-
но- 	Коли-
чество при-
боров для опре-
деле-
ния 	Коли-
чество транс-
порт-
ных сред-
ств, кото- 	Коли-
чество при-
обре-
тен-
ных и (или) уком- 	
		прове-
дена 		про-
веде- 	ние по охране 	ных сред- 	Всего 	в том числе получивших 	Всего 	В том числе: 	щих пери- 	пери-
оди- 	профи-
лакти- 	нали-
чия и 	рые осна- 	плек-
тован- 	
		специ-
альная оценка усло-
вий труда за счет стра-
ховых взно-
сов (раб. мест) 		ны меро-
прия-
тия по при-
веде-
нию уров-
ней воз-
дейст-
вия вред-
ных и (или) опас-
ных произ-
водст-
вен-
ных фак-
торов на рабо-
чих местах в соот-
ветст-
вие с ..... 	труда за счет страхо-
вых взносов (чел.) 	ств инди-
виду-
аль-
ной защи-
ты за счет стра-
ховых взно-
сов 		проф-
заболе-
вание 	произ-
водст-
вен-
ную травму 		полу-
чивших проф-
заболе-
вание 	оди-
ческим меди-
цинс-
ким ос-
мот-
рам (об-
сле-
дова-
ниям) (чел.) 	ческие меди-
цин-
ские ос-
мотры (об-
следо-
вания) за счет стра-
ховых взно-
сов (чел.) 	ческим пита-
нием за счет страхо-
вых взносов (чел.) 	уровня содер-
жания алко-
голя (алко-
тестеры или алко-
метры) за счет стра-
ховых взносов 	щены тахо-
графа-
ми за счет страхо-
вых взносов 	ных апте-
чек для оказа-
ния пер-
вой помо-
щи за счет стра-
ховых взно-
сов 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	12 	13 	14 	15 	16 	17 	18 	

								
Главный бухгалтер 				Руководитель 				
	(подпись) 		(Ф.И.О.) 		(подпись) 		(Ф.И.О.) 	

" 		" 		20 		г. 	

М.П.
				
Ф.И.О. исполнителя тел. N