МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ЭКОЛОГИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 ПРИКАЗ

 от 10 декабря 2020 года N 1043

 Об утверждении Порядка представления декларации о плате за негативное воздействие на окружающую среду и ее формы и о признании утратившими силу приказов Министерства природных ресурсов и экологии Российской Федерации от 9 января 2017 г. N 3 и от 30 декабря 2019 г. N 899 
(с изменениями на 29 апреля 2025 года) 
___________________________________________________________
 
Документ с изменениями, внесенными: 
приказом Минприроды России от 21 сентября 2022 года N 624 (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 28.10.2022, N 0001202210280037) (вступил в силу с 1 марта 2023 года и действует по 14 января 2027 года включительно); 
приказом Минприроды России от 29 апреля 2025 года N 241 (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 30.05.2025, № 0001202505300045) (вступил в силу c 1 сентября 2025 года). 
___________________________________________________________
 
В соответствии с подпунктом 5.2.48 пункта 5 Положения о Министерстве природных ресурсов и экологии Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 11 ноября 2015 г. N 1219 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 47, ст.6586; 2020, N 42, ст.6635),

приказываю:
1. Утвердить:

Порядок представления декларации о плате за негативное воздействие на окружающую среду согласно приложению 1 к настоящему Приказу;

форму декларации о плате за негативное воздействие на окружающую среду согласно приложению 2 к настоящему Приказу.

2. Признать утратившими силу:

приказ Министерства природных ресурсов и экологии Российской Федерации от 9 января 2017 г. N 3 "Об утверждений Порядка представления декларации о плате за негативное воздействие на окружающую среду и ее формы" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 февраля 2017 г., регистрационный N 45747);

приказ Министерства природных ресурсов и экологии Российской Федерации от 30 декабря 2019 г. N 899 "О внесении изменений в приказ Министерства природных ресурсов и экологии Российской Федерации от 9 января 2017 г. N 3 "Об утверждении порядка представления декларации о плате за негативное воздействие на окружающую среду и ее формы" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 февраля 2020 г., регистрационный N 57602).

3. Настоящий приказ вступает в силу с 15 января 2021 года и действует по 14 января 2027 года включительно.

4. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.

Министр
А.А.Козлов 
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
31 декабря 2020 года,
регистрационный N 62017
           
Приложение 1
к приказу Минприроды России
от 10 декабря 2020 года N 1043 

      

 Порядок представления декларации о плате за негативное воздействие на окружающую среду 
(с изменениями на 29 апреля 2025 года) 
1. Настоящий Порядок определяет требования к представлению декларации о плате за негативное воздействие на окружающую среду (далее - декларация о плате, плата соответственно) лицами, обязанными вносить плату в соответствии с пунктом 1 статьи 16.1 Федерального закона от 10 января 2002 года N 7-ФЗ "Об охране окружающей среды" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 2, ст.133; 2019, N 52, ст.7768) (далее - Федеральный закон N 7-ФЗ) (далее - лица, обязанные вносить плату), в Федеральную службу по надзору в сфере природопользования - в случае представления декларации о плате в форме электронного документа (через веб-портал приема отчетности Федеральной службы по надзору в сфере природопользования ("Личный кабинет"), и ее территориальные органы - в случае представления декларации о плате на бумажном носителе.

2. Декларация о плате представляется лицами, обязанными вносить плату, не позднее 10-го марта года, следующего за отчетным.

3. К декларации о плате прилагаются следующие документы:

а) документ, который в соответствии с законодательством Российской Федерации подтверждает полномочия лица, действующего от имени лица, обязанного вносить плату, на подписание и (или) представление декларации о плате, - в случае, если декларация о плате подписывается и (или) представляется уполномоченным представителем лица, обязанного вносить плату;

б) перечень документов, подтверждающих расходы лиц, обязанных вносить плату, на финансирование в отчетном периоде мероприятий по снижению негативного воздействия на окружающую среду, включенных в планы мероприятий по охране окружающей среды или программы повышения экологической эффективности, и мероприятий по обеспечению использования и утилизации попутного нефтяного газа (по каждому из мероприятий, по которым осуществлялась корректировка размера платы либо расчет показателя покрытия затрат на реализацию проектов по полезному использованию попутного нефтяного газа) с указанием их реквизитов (номер, дата) (далее - перечень документов) - в случае, если лицо, обязанное вносить плату, осуществило в отчетном году корректировку размера платы либо расчет показателя покрытия затрат на реализацию проектов по полезному использованию попутного нефтяного газа;

в) копии договоров на размещение отходов и данные учета в области обращения с отходами за отчетный период (согласно Порядку учета в области обращения с отходами, утвержденному приказом Минприроды России от 8 декабря 2020 г. № 1028 (зарегистрирован Минюстом России 24 декабря 2020 г., регистрационный № 61782), с изменениями, внесенными приказом Минприроды России от 13 декабря 2023 г. № 825 (зарегистрирован Минюстом России 23 мая 2024 г., регистрационный № 78246) (срок действия ограничен до 1 января 2027 г.). 
(Подпункт в редакции, введенной в действие с 1 сентября 2025 года приказом Минприроды России от 29 апреля 2025 года N 241. - См. предыдущую редакцию) 
В соответствии с частью 8.2 статьи 11 Федерального закона от 21 июля 2014 года N 219-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "Об охране окружающей среды" и отдельные законодательные акты Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, N 30, ст.4220; 2019, N 30, ст.4097) до получения юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими хозяйственную и (или) иную деятельность на объектах I и II категорий, комплексных экологических разрешений, представления декларации о воздействии на окружающую среду, планы снижения выбросов и сбросов признаются планами мероприятий по охране окружающей среды или программами повышения экологической эффективности, указанными в пункте 11 статьи 16.3 Федерального закона N 7-ФЗ.

В соответствии с пунктом 2 статьи 6 Федерального закона от 29 июля 2017 года N 225-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "О водоснабжении и водоотведении" и отдельные законодательные акты Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2017, N 31, ст.4774; 2018, N 32, ст.5135) (далее - Федеральный закон N 225-ФЗ) планы снижения сбросов загрязняющих веществ, иных веществ и микроорганизмов в поверхностные водные объекты, подземные водные объекты и на водосборные площади организаций, осуществляющих водоотведение, разработанные до дня вступления в силу Федерального закона N 225-ФЗ, действуют до окончания срока их действия и признаются программами повышения экологической эффективности или планами мероприятий по охране окружающей среды, указанными в пункте 11 статьи 16.3 Федерального закона N 7-ФЗ.

4. При осуществлении проверки декларации о плате Федеральная служба по надзору в сфере природопользования и ее территориальные органы вправе запросить у лица, обязанного вносить плату, документы учета выбросов, сбросов загрязняющих веществ, отходов производства и потребления, формируемые при осуществлении производственного экологического контроля в соответствии с Федеральным законом N 7-ФЗ, подтверждающие определение платежной базы за отчетный период (в том числе материалы учета в области обращения с отходами, формируемые в соответствии с Порядком учета в области обращения с отходами, устанавливаемым в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 24 июня 1998 г. N 89-ФЗ "Об отходах производства и потребления" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 26, ст.3009; 2020, N 15, ст.2240), за исключением документов бухгалтерского учета, а также документов, которые ранее предоставлялись лицом, обязанным вносить плату, и (или) имеются у Федеральной службы по надзору в сфере природопользования и ее территориальных органов и (или) могут быть получены с использованием системы межведомственного электронного взаимодействия.

Копии указанных документов, направляются лицом, обязанным вносить плату, в территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере природопользования в течение 20 рабочих дней со дня получения соответствующего запроса.

Копии документов должны быть заверены лицом, обязанным вносить плату:

а) в случае, если декларация о плате представлялась в электронном виде, - простой электронной подписью руководителя юридического лица или лица, уполномоченного на осуществление действий от имени юридического лица, либо физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя;

б) в случае, если декларация о плате представлялась на бумажном носителе, - подписью руководителя юридического лица или лица, уполномоченного на осуществление действий от имени юридического лица, либо подписью физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, и печатью (при ее наличии).

5. Декларация о плате формируется лицами, обязанными вносить плату, путем использования электронных сервисов, в том числе предоставляемых Федеральной службой по надзору в сфере природопользования.

Федеральная служба по надзору в сфере природопользования и ее территориальные органы на своих официальных сайтах в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в разделе "Электронные сервисы" обеспечивают доступ к своим электронным сервисам для составления декларации о плате, которые должны быть доступны для лиц, обязанных вносить плату, на безвозмездной основе.

6. Декларация о плате представляется лицами, обязанными вносить плату, посредством информационно-телекоммуникационных сетей, в том числе сети "Интернет", в форме электронного документа, подписанного простой электронной подписью в соответствии с требованиями Федерального закона от 6 апреля 2011 г. N 63-ФЗ "Об электронной подписи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 15, ст.2036; 2020, N 24, ст.3755), сформированного путем использования электронных сервисов, указанных в пункте 5 настоящего Порядка, через веб-портал приема отчетности Федеральной службы по надзору в сфере природопользования ("Личный кабинет природопользователя").

При представлении декларации о плате в форме электронного документа, подписанного простой электронной подписью, представление ее на бумажном носителе не требуется.

При годовом размере платы за предыдущий отчетный период равном или менее 25 тысяч рублей лица, обязанные вносить плату, вправе представлять декларацию о плате на бумажном носителе в одном экземпляре с обязательным представлением копии, сформированной путем использования электронных сервисов, указанных в пункте 5 настоящего Порядка, через веб-портал приема отчетности Федеральной службы по надзору в сфере природопользования ("Личный кабинет природопользователя").

В случае представления в составе декларации о плате сведений, составляющих государственную и иную охраняемую законом тайну, конфиденциальную и иную информацию, отнесенную в соответствии с законодательством Российской Федерации к информации ограниченного доступа, лица, обязанные вносить плату, вправе представлять декларацию о плате на бумажном носителе с учетом требований законодательства Российской Федерации об обращении со сведениями, составляющими государственную и иную охраняемую законом тайну, конфиденциальную и иную информацию, отнесенную в соответствии с законодательством Российской Федерации к информации ограниченного доступа. 
(Абзац дополнительно включен с 1 сентября 2025 года приказом Минприроды России от 29 апреля 2025 года N 241) 
                 
7. В случае, предусмотренном абзацем третьим пункта 6 настоящего Порядка, декларация о плате на бумажном носителе представляется лицами, обязанными вносить плату, в территориальные органы Федеральной службы по надзору в сфере природопользования, осуществляющие функции администраторов доходов бюджетов бюджетной системы Российской Федерации от платы, по месту нахождения объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, объекта размещения отходов производства и потребления.

В случае, если объекты, оказывающие негативное воздействие на окружающую среду, объекты размещения отходов производства и потребления находятся на территории двух и более субъектов Российской Федерации, по каждому субъекту Российской Федерации лицами, обязанными вносить плату, представляется отдельная декларация о плате.

В случае, если на территории субъекта Российской Федерации расположено несколько объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, объектов размещения отходов производства и потребления, то представляется одна декларация о плате.

8. Декларация о плате на бумажном носителе может быть представлена лицами, обязанными вносить плату, непосредственно или через уполномоченного представителя лица, обязанного вносить плату, либо может быть направлена в виде почтового отправления с описью вложения и уведомлением о вручении.

9. Датой представления декларации о плате в форме электронного документа считается дата ее отправки через веб-портал приема отчетности Федеральной службы по надзору в сфере природопользования ("Личный кабинет природопользователя").

Датой представления декларации о плате на бумажном носителе считается отметка территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования о получении декларации о плате с указанием даты, проставляемой на бумажном носителе, или дата почтового отправления.

10. Декларация о плате, представляемая лицом, обязанным вносить плату, на бумажном носителе, прилагаемый к ней перечень документов подписываются руководителем юридического лица или лицом, уполномоченным на осуществление действий от имени юридического лица, либо физическим лицом, зарегистрированным в качестве индивидуального предпринимателя.

Декларация о плате должна быть пронумерована, прошнурована и скреплена печатью юридического лица либо индивидуального предпринимателя (при ее наличии).

Декларация о плате имеет сквозную нумерацию страниц, начиная с титульного листа.

11. При обнаружении лицом, обязанным вносить плату, в представленной им декларации о плате за отчетный год недостоверных сведений либо неполноты отражения сведений, а также ошибок, приводящих к занижению или завышению суммы платы, подлежащей внесению, лицо, обязанное вносить плату, вправе представить уточненную декларацию о плате за данный отчетный год в течение трех лет после представления первичной декларации о плате в срок, указанный в пункте 2 настоящего Порядка.

Приложение 2
к приказу Минприроды России
от 10 декабря 2020 года N 1043
(В редакции, введенной в действие
с 1 сентября 2025 года
приказом Минприроды России
от 29 апреля 2025 года N 241. -
См. предыдущую редакцию)
     (Форма) 

 ДЕКЛАРАЦИЯ
о плате за негативное воздействие на окружающую среду 
за 20   г. 

Вид документа: первичный 	  	уточненный 	  	/ 	  	(нужное отметить знаком V) 	
  	
Настоящая Декларация представляется: 
  	
в 	  	  	
  	(наименование территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования) 
  	
Организационно-правовая форма юридического лица и его полное наименование 

  	
Фамилия, имя, отчество (при наличии) 	  	
индивидуального предпринимателя 
  	  	
Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица - для юридического лица, адрес регистрации по месту жительства - для индивидуального предпринимателя: 	

Код города и номер контактного телефона: 	  	
  	  	
Идентификационный номер налогоплательщика 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	
Код причины постановки на учет 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

Настоящая Декларация 	  	  	  	страницах 	  	с приложением подтверждающих 	  	  	  	листах 	
составлена на 	  	  	  	  	  	документов или их копий на 	  	  	  	  	

Признак СЗПК* 	  	является стороной СЗПК 	  	
  	
Срок действия соглашения с 	  	  	  	  	  	  	2 	0 	  	  	г. по 	  	  	  	  	  	  	2 	0 	  	  	г.* 	
  	цифрами: день, месяц, год 	  	цифрами: день, месяц, год 	
  	
Номер соглашения 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	
* Заполняется в случае если лицом, обязанным вносить плату за негативное воздействие на окружающую среду, заключено соглашение о защите и поощрении капиталовложений в соответствии с Федеральным законом от 1 апреля 2020 г. № 69-ФЗ "О защите и поощрении капиталовложений в Российской Федерации" 	

  	
Руководитель юридического лица или лицо, уполномоченное на осуществление действий на подписание настоящей Декларации от имени юридического лица, либо индивидуальный предприниматель 	  	
  	  	
  	(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) 	
  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	2 	0 	  	  	г. 	
  	(подпись) 
  	  	цифрами: день, месяц, год 	
Руководитель обособленного подразделения организации (по доверенности) 	  	  	
  	(фамилия, имя, отчество (при наличии) 	  	
  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	2 	0 	  	  	г. 	
  	  	  	цифрами: день, месяц, год 
  	
Исполнитель 	  	  	
  	(фамилия, имя отчество (при наличии) 
  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	2 	0 	  	  	г. 	
  	(подпись) 
  	  	цифрами: день, месяц, год 	
Главный бухгалтер (при наличии) 	  	  	
  	(фамилия, имя, отчество (при наличии) 	  	
  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	2 	0 	  	  	г. 	
  	(подпись) 	  	цифрами: день, месяц, год 

М.П. (при наличии) 	
  	
Сведения территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования 	
  	
Настоящая Декларация представлена: 	  	  	  	  	  	  	2 	0 	  	  	  	
  	цифрами: день, месяц, год 
  	
уполномоченным 	  	по почте 	  	на 	  	  	страницах. 	
представителем 	  	  	  	  	
(нужное отметить знаком X) 	Зарегистрирован за № 	  	  	

  	(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования) 	  	(подпись) 	  	

Страница № 	  	  	

Информация о суммах платы, подлежащих внесению в бюджет 	
  	
  	Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду 	Сумма платы, подлежащая внесению в бюджет 	  	

  	  	  	  	
  	  	  	  	
  	ИТОГО 	  	  	
	
Достоверность и полноту сведений, указанных на данных страницах, подтверждаю: 
  	
Исполнитель 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) 
  	  	цифрами: день, месяц, год 

  	Страница № 	  	  	

Расчет суммы платы, подлежащей внесению в бюджет 	
Показатели 	строки 	Значения показателей 	
  	  	  	
Код по Общероссийскому 	010 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
классификатору территорий муниципальных образований (далее - ОКТМО) объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду 
  	  	  	
Сумма платы, 	020 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
исчисленная без учета корректировки 	  	  	
ее размера, всего (020 = 021 + 022 + 023 + 024 + 025 + 026 + 027 + 028) 	  	  	
  	  	  	
  	в том числе (по кодам бюджетной классификации): 	  	  	
  	  	  	  	
  	плата за выбросы 	021 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	загрязняющих веществ в атмосферный воздух стационарными источниками (далее соответственно - плата за выбросы, выбросы), за исключением платы за выбросы загрязняющих веществ, образующихся при сжигании на факельных установках и (или) рассеивании попутного нефтяного газа (далее - плата за выбросы ПНГ) (040) 	  	  	
  	  	  	  	
  	плата за выбросы ПНГ 	022 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	(060) 
  	  	  	
  	плата за сбросы 	023 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	загрязняющих веществ в водные объекты (далее - плата за сбросы, сбросы) (080) 	  	  	
  	  	  	  	
  	плата за размещение 	024 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	отходов производства, за исключением платы за размещение твердых коммунальных отходов (далее - ТКО), платы за размещение, в том числе складирование побочных продуктов производства, признанных отходами, платы за размещение вскрышных и вмещающих горных пород, признанных отходами, платы за размещение побочных продуктов животноводства, признанных отходами (100) 
  	  	  	
  	плата за размещение 	025 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	ТКО (120) 
  	  	  	
  	плата за размещение, в 	026 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	том числе складирование побочных продуктов производства, признанных отходами (132) 	  	  	
  	  	  	  	
  	плата за размещение 	027 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	вскрышных и вмещающих 	  	  	
  	горных пород, признанных отходами (140) 
  	  	  	
  	плата за размещение 	028 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	побочных продуктов животноводства, признанных отходами (145) 	  	  	
  	  	  	
КБК: плата за выбросы 	030 	0 	4 	8 	1 	1 	2 	0 	1 	0 	1 	0 	0 	1 	6 	0 	0 	0 	1 	2 	0 	  	

ОКТМО 	031 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	
Сумма платы за выбросы 	040 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
всего (040 = 041 + 042 + 043) (см. столбец 18 Раздела 1 настоящей Декларации) 
  	  	  	
  	в том числе: 
  	  	  	
  	плата за выбросы в 	041 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	пределах нормативов допустимых выбросов (далее - НДВ), технологических нормативов (далее - ТН) (см. столбец 15 Раздела 1 настоящей Декларации) 
  	  	  	
  	плата за выбросы в 	042 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	пределах временно разрешенных выбросов (далее - ВРВ) (см. столбец 16 Раздела 1 настоящей Декларации) 
  	  	  	
  	плата за выбросы, 	043 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	превышающие установленные НДВ, ТН, ВРВ (далее - сверх НДВ, ТН, ВРВ) (см. столбец 17 Раздела 1 настоящей Декларации) 
  	  	  	
КБК: плата за выбросы ПНГ 	050 	0 	4 	8 	1 	1 	2 	0 	1 	0 	7 	0 	0 	1 	6 	0 	0 	0 	1 	2 	0 	  	
  	  	  	
ОКТМО 	051 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	
Сумма платы за выбросы ПНГ, 	060 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
всего (060 = 061 + 062 + 063) 	  	  	
(см. столбец 19 Раздела 2 или столбец 13 Раздела 3 настоящей Декларации) 
  	  	  	
  	в том числе: 
  	  	  	
  	плата за выбросы ПНГ в 	061 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	пределах НДВ, ТН (см. столбец 16 Раздела 2 настоящей Декларации) 
  	  	  	
  	плата за выбросы ПНГ в 	062 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	пределах ВРВ (см. столбец 17 Раздела 2 настоящей Декларации) 
  	  	  	
  	плата за выбросы ПНГ 	063 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	сверх НДВ, ТН, ВРВ (см. столбец 18 Раздела 2 или столбец 13 Раздела 3 настоящей Декларации) 	  	  	

  	Страница № 	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	
КБК: плата за сбросы 	070 	0 	4 	8 	1 	1 	2 	0 	1 	0 	3 	0 	0 	1 	6 	0 	0 	0 	1 	2 	0 	  	

ОКТМО 	071 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	
Сумма платы за сбросы, 	080 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
всего (080 = 081 + 082 + 083) (см. столбец 20 Раздела 4 настоящей Декларации) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	в том числе: 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	плата за сбросы в 	081 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	пределах нормативов допустимых сбросов (далее - НДС), ТН (см. столбец 17 Раздела 4 настоящей Декларации) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	плата за сбросы в 	082 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	пределах временно разрешенных сбросов (далее - ВРС) (см. столбец 18 Раздела 4 настоящей Декларации) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	плата за сбросы, 	083 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	превышающие установленные НДС, ТН, ВРС (далее - сверх НДС, ТН, ВРС) (см. столбец 19 Раздела 4 настоящей Декларации) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
КБК: плата за размещение 	090 	0 	4 	8 	1 	1 	2 	0 	1 	0 	4 	1 	0 	1 	6 	0 	0 	0 	1 	2 	0 	  	
отходов производства 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Код по ОКТМО объекта 	091 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
размещения отходов 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

Сумма платы за размещение 	100 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
отходов производства, всего (100 = 101 + 102) (см. столбец 27 Раздела 5 настоящей Декларации) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	в том числе: 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	плата за размещение 	101 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	отходов производства в пределах установленного лимита на их размещение (см. столбец 25 Раздела 5 настоящей Декларации) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	плата за размещение 	102 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	отходов производства сверх установленного лимита на их размещение (см. столбец 26 Раздела 5 настоящей Декларации) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
КБК: плата за размещение ТКО 	110 	0 	4 	8 	1 	1 	2 	0 	1 	0 	4 	2 	0 	1 	6 	0 	0 	0 	1 	2 	0 	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Код по ОКТМО объекта 	111 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
размещения ТКО 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

Сумма платы за размещение 	120 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
ТКО, всего (120 = 121 + 122 + 123) (см. столбец 21 Раздела 6 настоящей Декларации) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	в том числе: 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	плата за размещение 	121 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	принятых ТКО (см. столбец 18 Раздела 6 настоящей Декларации) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	плата за размещение ТКО 	122 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	в пределах установленного лимита на их размещение (см. столбец 19 Раздела 6 настоящей Декларации) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	плата за размещение ТКО 	123 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	сверх установленного лимита на их размещение (см. столбец 20 Раздела 6 настоящей Декларации) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
КБК: плата за размещение, 	130 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
в том числе складирование побочных продуктов производства, признанных отходами 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Код по ОКТМО объекта 	131 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
размещения, в том числе 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
складирования побочных 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
продуктов производства, признанных отходами 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Сумма платы за размещение, 	132 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
в том числе складирование побочных продуктов производства, признанных отходами (см. столбец 13 Раздела 7 настоящей Декларации) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
в том числе: 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	плата за размещение 	133 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	побочных продуктов производства, признанных отходами, в срок, не превышающий 11 месяцев с даты образования таких продуктов (см. столбец 11 Раздела 7 настоящей Декларации) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	плата за размещение 	134 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	побочных продуктов производства, признанных отходами, в срок, превышающий 11 месяцев с даты образования таких продуктов (см. столбец 12 Раздела 7 настоящей Декларации) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
КБК: плата за размещение 	136 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
вскрышных и вмещающих горных пород, признанных отходами 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Код по ОКТМО объекта 	137 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
размещения вскрышных и 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
вмещающих горных пород, 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
признанных отходами 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Сумма платы за размещение 	140 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
вскрышных и вмещающих горных пород, признанных отходами (см. столбец 19 Раздела 8 настоящей Декларации) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	в том числе: 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	плата за размещение в 	141 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	пределах установленного лимита на их размещение (см. столбец 17 Раздела 8 настоящей Декларации) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	плата за размещение сверх 	142 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	установленного лимита на их размещение (см. столбец 18 Раздела 8 настоящей Декларации) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
КБК: плата за размещение 	143 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
побочных продуктов животноводства, признанных отходами 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Код по ОКТМО места 	144 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
выявления нарушения или объекта размещения отходов 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Сумма платы за размещение 	145 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
побочных продуктов животноводства, признанных отходами (см. столбец 10 Раздела 9 настоящей Декларации) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Сумма средств на 	150 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
выполнение мероприятий по снижению негативного воздействия на окружающую среду, всего (150 = 151 + 152 + 153 + 154 + 155 + 156 + 157 + 158) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	в том числе: 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	платы за выбросы 	151 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	платы за выбросы ПНГ 	152 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	(равна 0) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	платы за сбросы 	153 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	платы за размещение 	154 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	отходов производства 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	платы за размещение ТКО 	155 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	платы за размещение, 	156 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	в том числе складирование побочных продуктов производства, признанных отходами (равна 0) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	платы за размещение 	157 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	вскрышных и вмещающих горных пород, признанных отходами (равна 0) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	платы за размещение 	158 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	отходов животноводства, признанных отходами (равна 0) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Сумма платы, исчисленная с 	160 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
учетом корректировки ее 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
размера (160 = 161 + 162 + 163 + 164 + 165 + 166 + 167 + 168) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	в том числе: 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	платы за выбросы 	161 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	(см. столбец 18 Раздела 1 настоящей Декларации) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	платы за выбросы ПНГ 	162 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	(равно строке 022) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	платы за сбросы 	163 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	(см. столбец 20 Раздела 4 настоящей Декларации) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	платы за размещение 	164 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	отходов производства (см. столбец 27 Раздела 5 настоящей Декларации) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	платы за размещение ТКО 	165 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	(см. столбец 21 Раздела 6 настоящей Декларации) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	платы за размещение, 	166 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	в том числе складирование побочных продуктов производства, признанных отходами (равно строке 026) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	платы за размещение 	167 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	вскрышных и вмещающих горных пород, признанных отходами (равно строке 027) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	платы за размещение 	168 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	побочных продуктов животноводства, признанных отходами (равно строке 028) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Сумма платы, подлежащая 	170 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
внесению в бюджет, всего (170 = 171 + 172 + 173 + 174 + 175 + 176 + 177 + 178) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	в том числе: 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	плата за выбросы 	171 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	(строка 040 - строка 151) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	плата за выбросы ПНГ 	172 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	(строка 060 - строка 152) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	плата за сбросы 	173 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	(строка 080 - строка 153) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	плата за размещение 	174 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	отходов производства (строка 100 - строка 154) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	плата за размещение ТКО 	175 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	(строка 120 - строка 155) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	плата за размещение, 	176 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	в том числе складирование побочных продуктов производства, признанных отходами (строка 132 - строка 156) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	плата за размещение 	177 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	вскрышных и вмещающих горных пород, признанных отходами (строка 140 - строка 157) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	плата за размещение 	178 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	побочных продуктов животноводства, признанных отходами (строка 145 - строка 158) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	Сумма платы, зачтенная в 	180 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	предыдущем отчетном периоде в счет будущего отчетного периода (авансовых платежей текущего отчетного периода), всего (180 = 181 + 182 + 183 + 184 + 185) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	в том числе: 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	плата за выбросы 	181 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	плата за выбросы ПНГ 	182 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	плата за сбросы 	183 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	плата за размещение 	184 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	отходов 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	плата за размещение ТКО 	185 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	
Номер Решения о зачете сумм излишне уплаченной (взысканной) платы за негативное воздействие на окружающую среду в счет будущего отчетного периода 	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	186 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Сведения о суммах внесенных авансовых 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
платежей, всего 	190 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
(190 = 191 + 192 + 193 + 194 + 195) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
за выбросы 	191 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	1 квартал 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	2 квартал 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	3 квартал 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
за выбросы ПНГ 	192 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	1 квартал 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	2 квартал 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	3 квартал 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
за сбросы 	193 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	1 квартал 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	2 квартал 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	3 квартал 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
за размещение отходов 	194 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
производства 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	1 квартал 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	2 квартал 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	3 квартал 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
за размещение ТКО 	195 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	1 квартал 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	2 квартал 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	3 квартал 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Итоговая сумма платы для 	200* 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
внесения за отчетный период, всего (200 = 201 + 202 + 203 + 204 + 205 + 206 + 207 + 208) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	в том числе: 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	платы за выбросы 	201** 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	платы за выбросы ПНГ 	202*** 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	платы за сбросы 	203**** 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	платы за размещение 	204***** 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	отходов производства 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	платы за размещение ТКО 	205****** 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	плата за размещение, в 	206******* 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	том числе складирование побочных продуктов производства, признанных отходами 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	плата за размещение 	207******** 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	вскрышных и вмещающих горных пород, признанных отходами 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	плата за размещение 	208********* 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	побочных продуктов животноводства, признанных отходами 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

* Значение показателя строки 200 равняется: 

строка 200 = строка 170 - строка 190 при строке 170 строки 190 
  	
или 
  	
строка 200 = 0 при строке 170 < строки 190. 

В случае заполнения строки 180 значение показателя строки 200 равняется: 

строка 200 = 0 при строке 180 строки 170 
  	
или 
  	
строка 200 = строка 170 - строка 180 при строке 170 > строки 180. 

При заполнении одновременно строки 180 и строки 190 значение показателя строки 200 равняется: 

строка 200 = 0 при строке 170 = строка 180 + строка 190 

строка 200 = строка 170 - строка 180 - строка 190 при строке 170 < строка 180 + строка 190. 
  	
** Значение показателя строки 201 равняется: 

строка 201 = строка 171 - строка 191 при строке 171 строки 191 
  	
или 
  	
строка 201 = 0 при строке 171 < строки 191. 

В случае заполнения строки 181 значение показателя строки 201 равняется: 

строка 201 = 0 при строке 181 строки 171 
  	
или 
  	
строка 201 = строка 171 - строка 181 при строке 171 > строки 181. 

При заполнении одновременно строки 181 и строки 191 значение показателя строки 201 равняется: 

строка 201 = 0 при строке 171 = строка 181 + строка 191 

строка 201 = строка 171 - строка 181 - строка 191 при строке 171 < строка 181 + строка 191. 
  	
*** Значение показателя строки 202 равняется: 

строка 202 = строка 172 - строка 192 при строке 172 строки 192 
  	
или 
  	
строка 202 = 0 при строке 172 < строки 192. 

В случае заполнения строки 182 значение показателя строки 202 равняется: 

строка 202 = 0 при строке 182 строки 172 
  	
или 
  	
строка 202 = строка 172 - строка 182 при строке 172 > строки 182. 

При заполнении одновременно строки 182 и строки 192 значение показателя строки 202 равняется: 

строка 202 = 0 при строке 172 = строка 182 + строка 192 

строка 202 = строка 172 - строка 182 - строка 192 при строке 172 < строка 182 + строка 192. 
  	
*** Значение показателя строки 203 равняется: 
  	
строка 203 = строка 173 - строка 193 при строке 173 строки 193 
  	
или 
  	
строка 203 = 0 при строке 173 < строки 193. 
  	
В случае заполнения строки 183 значение показателя строки 203 равняется: 
  	
строка 203 = 0 при строке 183 строки 173 
  	
или 
  	
строка 203 = строка 173 - строка 183 при строке 173 > строки 183. 
  	
При заполнении одновременно строки 183 и строки 193 значение показателя строки 203 равняется: 
  	
строка 203 = 0 при строке 173 = строка 183 + строка 193 
  	
строка 203 = строка 173 - строка 183 - строка 193 при строке 173 < строка 183 + строка 193. 
  	
**** Значение показателя строки 204 равняется: 
  	
строка 204 = строка 174 - строка 194 при строке 174 строки 194 
  	
или 
  	
строка 204 = 0 при строке 174 < строки 194. 
  	
В случае заполнения строки 184 значение показателя строки 204 равняется: 
  	
строка 204 = 0 при строке 184 строки 174 
  	
или 
  	
строка 204 = строка 174 - строка 184 при строке 174 > строки 184. 
  	
При заполнении одновременно строки 184 и строки 194 значение показателя строки 204 равняется: 
  	
строка 204 = 0 при строке 174 = строка 184 + строка 194 
  	
строка 204 = строка 174 - строка 184 - строка 194 при строке 174 < строка 184 + строка 194. 
  	
***** Значение показателя строки 205 равняется: 
  	
строка 205 = строка 175 - строка 195 при строке 175 строки 195 
  	
или 
  	
строка 205 = 0 при строке 175 < строки 195. 
  	
В случае заполнения строки 185 значение показателя строки 205 равняется: 
  	
строка 205 = 0 при строке 185 строки 175 
  	
или 
  	
строка 205 = строка 175 - строка 185 при строке 175 > строки 185. 
  	
При заполнении одновременно строки 185 и строки 195 значение показателя строки 205 равняется: 
  	
строка 205 = 0 при строке 175 = строка 185 + строка 195 
  	
строка 205 = строка 175 - строка 185 - строка 195 при строке 175 < строка 185 + строка 195. 
  	
******* Значение показателя строки 206 равняется значению строки 176. 

******** Значение показателя строки 207 равняется значению строки 177. 

********* Значение показателя строки 208 равняется значению строки 178. 
  	
Итоговая сумма платы для 	210* 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
возврата и/или зачета, всего (210 = 211 + 212 + 213 + 214 + 215) 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
в том числе: 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	платы за выбросы 	211** 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	платы за выбросы ПНГ 	212*** 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	платы за сбросы 	213**** 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	платы за размещение 	214***** 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	отходов производства 
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	платы за размещение ТКО 	215 ****** 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	
* Значение показателя строки 210 равняется: 

строка 210 = строка 190 - строка 170 при строке 190 строки 170 
  	
или 
  	
строка 210 = 0 при строке 190 < строки 170. 

В случае заполнения строки 180 проверка значения показателя строки 210: 

строка 210 = 0 при строке 180 строки 170 
  	
или 
  	
строка 210 = строка 180 - строка 170 при строке 170 < строки 180. 

При заполнении одновременно строки 180 и строки 190 значение показателя строки 210 равняется: 

строка 210 = 0 при строке 170 = строка 180 + строка 190 

строка 210 = строка 170 - строка 180 - строка 190 при строке 170 > строка 180 + строка 190. 
  	
** Значение показателя строки 211 равняется: 

строка 211 = строка 191 - строка 171 при строке 191 строки 171 
  	
или 
  	
строка 211 = 0 при строке 191 < строки 171. 

В случае заполнения строки 181 проверка значения показателя строки 211: 

строка 211 = 0 при строке 181 строки 171 
  	
или 
  	
строка 211 = строка 181 - строка 171 при строке 171 < строки 181. 

При заполнении одновременно строки 181 и строки 191 значение показателя строки 211 равняется: 

строка 211 = 0 при строке 171 = строка 181 + строка 191 

строка 211 = строка 171 - строка 181 - строка 191 при строке 171 > строка 181 + строка 191. 
  	
*** Значение показателя строки 212 равняется: 

строка 212 = строка 192 - строка 172 при строке 192 строки 172 
  	
или 
  	
строка 212 = 0 при строке 192 < строки 172. 

В случае заполнения строки 182 проверка значения показателя строки 212: 

строка 212 = 0 при строке 182 строки 172 
  	
или 
  	
строка 212 = строка 182 - строка 172 при строке 172 < строки 182. 

При заполнении одновременно строки 182 и строки 192 значение показателя строки 212 равняется: 

строка 212 = 0 при строке 172 = строка 182 + строка 192 

строка 212 = строка 172 - строка 182 - строка 192 при строке 172 > строка 182 + строка 192. 
  	
**** Значение показателя строки 213 равняется: 

строка 213 = строка 193 - строка 173 при строке 193 строки 173 

или 

строка 213 = 0 при строке 193 < строки 173. 

В случае заполнения строки 183 проверка значения показателя строки 213: 

строка 213 = 0 при строке 183 строки 173 

или 

строка 213 = строка 183 - строка 173 при строке 173 < строки 183. 

При заполнении одновременно строки 183 и строки 193 значение показателя строки 213 равняется: 

строка 213 = 0 при строке 173 = строка 183 + строка 193 

строка 213 = строка 173 - строка 183 - строка 193 при строке 173 > строка 183 + строка 193. 
  	
***** Значение показателя строки 214 равняется: 

строка 214 = строка 194 - строка 174 при строке 194 строки 174 
  	
или 
  	
строка 214 = 0 при строке 194 < строки 174. 

В случае заполнения строки 184 проверка значения показателя строки 214: 

строка 214 = 0 при строке 184 строки 174 
  	
или 
  	
строка 214 = строка 184 - строка 174 при строке 174 < строки 184. 

При заполнении одновременно строки 184 и строки 194 значение показателя строки 214 равняется: 

строка 214 = 0 при строке 174 = строка 184 + строка 194 

строка 214 = строка 174 - строка 184 - строка 194 при строке 174 > строка 184 + строка 194. 
  	
****** Значение показателя строки 215 равняется: 

строка 215 = строка 195 - строка 175 при строке 195 строки 175 
  	
или 
  	
строка 215 = 0 при строке 195 < строки 175. 

В случае заполнения строки 185 проверка значения показателя строки 215: 

строка 215 = 0 при строке 185 строки 175 
  	
или 
  	
строка 215 = строка 185 - строка 175 при строке 175 < строки 185. 

При заполнении одновременно строки 185 и строки 195 значение показателя строки 215 равняется: 

строка 215 = 0 при строке 175 = строка 185 + строка 195 

строка 215 = строка 175 - строка 185 - строка 195 при строке 175 > строка 185 + строка 195. 
  	
Достоверность и полноту сведений, указанных на данных страницах, подтверждаю: 	
  	
Исполнитель 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) 	цифрами: день, месяц, год 	

  	Страница № 	  	  	

Информация об авансовых платежах, подлежащих внесению в бюджет 	
Показатели 	строки 	Значения показателей 
  	  	
Код по ОКТМО объекта, оказывающего негативное 	010 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
воздействие на окружающую среду (объекта размещения отходов) 
  	  	  	  	
Выбранный способ исчисления авансового платежа 
  	  	  	  	
     в том числе: 
      	  	  	  	
авансовый платеж за выбросы, в том числе: 	020 	(нужное отметить знаком X) 
  	  	
  	  	  	одна четвертая часть суммы платы за негативное воздействие на окружающую среду 	  	
  	  	  	
  	  	  	одна четвертая часть суммы платы, определенная по НДВ, ВРВ 	  	
  	  	  	  	  	
  	  	  	по данным производственного экологического контроля 	  	
  	  	  	  	
за выбросы ПНГ 	030 	(нужное отметить знаком X) 	  	
  	  	  	  	
  	  	  	одна четвертая часть суммы платы за негативное воздействие на окружающую среду 	  	
  	  	  	  	  	
  	  	  	одна четвертая часть суммы платы, определенная по НДВ, ВРВ 	  	
  	  	  	  	  	
  	  	  	по данным производственного экологического контроля 	  	
  	  	  	  	
авансовый платеж за сбросы 	040 	(нужное отметить знаком X) 	  	
  	  	  	  	
  	  	  	одна четвертая часть суммы платы за негативное воздействие на окружающую среду 	  	
  	  	  	  	  	
  	  	  	одна четвертая часть суммы платы, определенная по НДС, ВРС 	  	
  	  	  	  	  	
  	  	  	по данным производственного экологического контроля 	  	
  	  	  	  	
авансовый платеж за размещение отходов производства и потребления, в том числе: 	050 	(нужное отметить знаком X) 	  	
  	  	  	  	
  	  	  	одна четвертая часть суммы платы за негативное воздействие на окружающую среду 	  	
  	  	  	  	  	
  	  	  	одна четвертая часть суммы платы, определенная по лимитам на размещение отходов 	  	
  	  	  	  	  	
  	  	  	по данным производственного экологического контроля 	  	
  	  	  	  	
за размещение ТКО 	060 	(нужное отметить знаком X) 	  	
  	  	  	  	
  	  	  	одна четвертая часть суммы платы за негативное воздействие на окружающую среду 	  	
  	  	  	  	  	
  	  	  	одна четвертая часть суммы платы, определенная по лимитам на размещение отходов 	  	
  	  	  	  	  	
  	  	  	по данным производственного экологического контроля 	  	
  	  	
Достоверность и полноту сведений, указанных на данных страницах, подтверждаю: 

Исполнитель 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) 	цифрами: день, месяц, год 	

  	Страница № 	  	

  	Страница № 	  	

 Раздел 1. Расчет суммы платы за выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух стационарными источниками 

Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду* 	  	
  	  	  	
Наименование объекта* 	  	
  	
Код объекта* 	  	
  	  	
Адрес объекта* 	  	
  	  	  	  	  	
Реквизиты документа, на основании которого осуществляются выбросы загрязняющих веществ в 	  	  	  	  	
атмосферный воздух стационарными источниками** 	  	№ 	  	Срок действия 	  	

№ 
п/п 	Наиме- 
нование загряз- 
няющего 	Установ- 
ленные выбросы (тонн): 	Факти- 
ческий выброс загряз- 	в том числе: 	Ставка платы (Нпл) (руб./ 	Коэффициент к ставке платы за выброс 	Допол- 
нитель- 
ный коэф- 	Допол- 
нитель- 
ный коэф- 	Сумма платы за (руб.): 	Сумма платы, всего (руб.) 	
  	вещества 	НДВ, ТН 	ВРВ 	няющего вещест- 
ва, всего (тонн) 	НДВ, ТН 	в пре- 
делах ВРВ 	сверх ВРВ, НДВ, ТН 	тонна) 	в пре- 
делах НДВ, ТН (Кнд) 	в пре- 
делах ВРВ (Квр) 	сверх ВРВ, НДВ, ТН (Кпр) 	фици- 
ент (Кот) 	фици- 
ент (Кинд) 	НДВ, ТН (стол- 
бец 6 х стол- 
бец 9 х стол- 
бец 10 х стол- 
бец 13 х стол- 
бец 14) 	в пре- 
делах ВРВ (стол- 
бец 7 х столбец 9 х стол- 
бец 11 х стол- 
бец 13 х стол- 
бец 14) 	сверх ВРВ, НДВ, ТН (стол- 
бец 8 х стол- 
бец 9 х стол- 
бец 12 х стол- 
бец 13 х стол- 
бец 14) 	(стол- 
бец 15 + стол- 
бец 16 + стол- 
бец 17) 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	12 	13 	14 	15 	16 	17 	18 	
  	Стационарный источник ________________ № 	ОКТМО стационарного источника 	

     Итого: 	  	  	  	  	  	  	X 	X 	X 	X 	X 	X 	  	  	  	  	
  	Стационарный источник ________________ № 	ОКТМО стационарного источника 	

     Итого: 	  	  	  	  	  	  	X 	X 	X 	X 	X 	X 	  	  	  	  	
Итого по стационарным источникам 	X 	X 	  	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	  	  	  	  	
Всего по всем стационарным источникам по тем загрязняющим веществам, по которым осуществляется корректировка размера платы, 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	  	  	  	  	
в том числе: 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	  	  	  	  	

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: 
  	  	
Исполнитель 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  		
  	(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) 
  	  	цифрами: день, месяц, год 	  	
________________ 
     * Согласно свидетельству о постановке на государственный учет объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, выдаваемому юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю, осуществляющему хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном объекте. Для объектов IV категории указывается только категория и декларируемое наименование. 
      
     ** Номер, дата выдачи и срок действия комплексного экологического разрешения либо дата представления и номер декларации о воздействии на окружающую среду, отчета об организации и о результатах осуществления производственного экологического контроля, реквизиты разрешений на выброс загрязняющих веществ в атмосферный воздух. 	

  	Страница № 	  	

 Раздел 2. Расчет суммы платы за выбросы загрязняющих веществ, образующихся при сжигании на факельных установках и (или) рассеивании попутного нефтяного газа при непревышении объема, соответствующего предельно допустимому значению показателя сжигания 

Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду* 	  	
  	  	
Наименование объекта* 	  	  	  	  	
  	  	  	  	
Код объекта* 	  	  	  	
  	  	  	  	
Адрес объекта* 	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	
Реквизиты документа, на основании которого осуществляются выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух источниками 	  	  	  	  	  	
сжигания и (или) рассеивания** 	  	№ 	  	Срок действия 	  	
  	  	  	  	  	  	
Метод расчета интегрального показателя сжигания 	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	
объем добычи попутного нефтяного 	  	объем сжигания попутного нефтяного газа 	  	объем использования попутного нефтяного газа 	  	
газа (в млн.куб.м) 
  	(в млн.куб.м) 	(в млн.куб.м) 	  	
  	  	технологические потери (в млн.куб.м) 	  	уровень использования попутного нефтяного газа (в %) 	

№ 
п/п 	Наимено- 
вание вещества 	Установ- 
ленные выбросы (тонн): 	Факти- 
ческий выб- 
рос 	в том числе: 	Ставка платы (Нпл) (руб./ 	Коэффициент к ставке платы за выброс: 	Допол- 
нитель- 
ный коэф- 	Допол- 
нитель- 
ный коэф- 	Допол- 
нитель- 
ный коэф- 	Сумма платы за (руб.): 	Сум- 
ма пла- 
ты, 	
  	  	НДВ, ТН 	ВРВ 	загряз- 
няю- 
щего веще- 
ства, всего (тонн) 	НДВ, ТН 	в пре- 
делах ВРВ 	сверх ВРВ, НДВ,ТН 	тонна) 	в пре- 
делах НДВ, ТН (Кнд) 	в пре- 
делах ВРВ (Квр) 	сверх ВРВ, НДВ, ТН (Кпр) 	фици- 
ент (Кот) 	фици- 
ент (К), равный 120 	фици- 
ент (Кинд) 	НДВ, ТН (стол- 
бец 6 х стол- 
бец 9 х стол- 
бец 10 х стол- 
бец 13 х стол- 
бец 14 х стол- 
бец 15) 	в пре- 
делах ВРВ (стол- 
бец 7 х стол- 
бец 9 х стол- 
бец 11 х стол- 
бец 13 х стол- 
бец 14 х стол- 
бец 15) 	сверх ВРВ, НДВ, ТН (стол- 
бец 8 х стол- 
бец 9 х стол- 
бец 12 х стол- 
бец 13 х стол- 
бец 14 х стол- 
бец 15) 	всего (руб.) (стол- 
бец 16 + стол- 
бец 17 + стол- 
бец 18) 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	12 	13 	14 	15 	16 	17 	18 	19 	
  	Источник сжигания и (или) рассеивания ___________________ № 	ОКТМО источника сжигания и (или) рассеивания 	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Итого: 	  	  	  	  	  	  	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	  	  	  	  	
  	Источник сжигания и (или) рассеивания ____________________ № 	ОКТМО источника сжигания и (или) рассеивания 	

Итого: 	  	  	  	  	  	  	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	  	  	  	  	
Всего по всем источникам сжигания и (или) рассеивания 	  	  	  	  	  	  	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	  	  	  	  	

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: 
  	  	
Исполнитель 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  		
  	(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) 
  	  	цифрами: день, месяц, год 	  	
________________ 
     * Согласно свидетельству о постановке на государственный учет объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, выдаваемому юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю, осуществляющему хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном объекте. Для объектов IV категории указывается только категория и декларируемое наименование. 
      
     ** Номер, дата выдачи и срок действия комплексного экологического разрешения либо дата представления и номер декларации о воздействии на окружающую среду, отчета об организации и о результатах осуществления производственного экологического контроля, реквизиты разрешений на выброс загрязняющих веществ в атмосферный воздух. 	

      
  	Страница № 	  	

 Раздел 3. Расчет суммы платы за выбросы загрязняющих веществ, образующихся при сжигании на факельных установках и (или) рассеивании попутного нефтяного газа при превышении объема, соответствующего предельно допустимому значению показателя сжигания 
      
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду* 	  	
  	  	
Наименование объекта* 	  	  	  	  	
  	  	  	  	
Код объекта* 	  	  	  	
  	  	  	  	
Адрес объекта* 	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	
Реквизиты документа, на основании которого осуществляются выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух источниками 	  	  	  	  	  	
сжигания и (или) рассеивания** 	  	№ 	  	Срок действия 	  	
  	  	  	  	  	  	
Метод расчета интегрального показателя сжигания 	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	
объем добычи попутного нефтяного 	  	объем сжигания попутного нефтяного газа 	  	объем использования попутного нефтяного газа 	  	
газа (в млн.куб.м) 
  	(в млн.куб.м) 	(в млн.куб.м) 	  	
технологические потери (в млн.куб.м) 	  	  	  	уровень использования попутного нефтяного газа (в млн.куб.м) 	

№ 
п/п 	Наименование вещества 	Факти- 
ческий выброс загряз- 
няющего вещест- 
ва, всего (тонн) 	Ставка платы (Нпл) (руб./ 
тонна) 	Повыша- 
ющий коэф- 
фициент (Кпр) 	Дополни- 
тельный коэффи- 
циент (Кнмм) 	Дополни- 
тельный коэффи- 
циент (Кот) 	Дополни- 
тельный коэффи- 
циент (Кинд) 	Сумма платы за сверх- 
лимит, всего (руб.) (столбец 3 х стол- 
бец 4 х стол- 
бец 5 х стол- 
бец 6 х стол- 
бец 7 х стол- 
бец 8) 	Пока- 
затель покры- 
тия затрат (I) 	Раз- 
ница 
(1 - стол- 
бец 10) 	Допол- 
нитель- 
ный коэф- 
фици- 
ент (К) с учетом показа- 
теля (I) 	Сумма платы за сверх- 
лимит с учетом показа- 
теля (I) (руб.) (стол- 
бец 9 х стол- 
бец 12) 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	12 	13 	
Источник сжигания и (или) рассеивания _______________ № 	ОКТМО источника сжигания и (или) рассеивания 	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Итого: 	  	X 	X 	  	X 	X 	  	X 	X 	X 	  	
Источник сжигания и (или) рассеивания _______________ № 	ОКТМО источника сжигания и (или) рассеивания 	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Итого: 	  	X 	X 	  	X 	X 	  	X 	X 	X 	  	
Всего по всем источникам сжигания и (или) рассеивания 	  	X 	X 	  	X 	X 	  	X 	X 	X 	  	

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: 
  	  	
Исполнитель 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  		
  	(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) 
  	  	цифрами: день, месяц, год 	  	
________________ 
     * Согласно свидетельству о постановке на государственный учет объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, выдаваемому юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю, осуществляющему хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном объекте. Для объектов IV категории указывается только категория и декларируемое наименование. 

     ** Номер, дата выдачи и срок действия комплексного экологического разрешения либо дата представления и номер декларации о воздействии на окружающую среду, отчета об организации и о результатах осуществления производственного экологического контроля, реквизиты разрешений на выброс загрязняющих веществ в атмосферный воздух. 	

      
  	Страница № 	  	

 Раздел 4. Расчет суммы платы за сбросы загрязняющих веществ в водные объекты 

Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду* 	  	
  	  	
Наименование объекта* 	  	
  	  	
Код объекта* 	  	
  	  	
Адрес объекта* 	  	
  	  	
Реквизиты документа, на основании которого осуществляются сбросы загрязняющих веществ в водные 	  	
объекты** 	  	№ 	  	Срок действия 	  	

№ 
п/п 	Наименование загрязняющего вещества 	Установлен- 
ные сбросы (тонн): 	Факти- 
ческий 
сброс 	в том числе: 	Ставка платы 
(Нпл) 	Коэффициент к ставке платы за сброс 	Коэф- 
фици- 
ент 	Допол- 
нитель- 
ный 	Допол- 
нитель- 
ный 	Допол- 
нитель- 
ный 	Сумма платы за (руб.): 	Сумма платы, 
всего 	
  	  	НДС, ТН 	ВРС 	загряз- 
няю- 
щего веще- 
ства в водные объекты (тонн) 	НДС, ТН 	в пре- 
делах ВРС 	сверх ВРС, НДС, ТН 	 (руб./ 
тонна) 	в пре- 
делах НДС, ТН (Кнд) 	в пре- 
делах ВРС (Квр) 	сверх ВРС, НДС, ТН (Клр) 	пере- 
счета ставки платы по взве- 
шен- 
ным веще- 
ствам (Кп) 	коэф- 
фици- 
ент (Кот) 	коэффициент (Кво) 	коэф- 
фици- 
ент (Кинд) 	НДС, ТН (стол- 
бец 6 х стол- 
бец 9 х стол- 
бец 10 х стол- 
бец 13 х стол- 
бец 14 х стол- 
бец 15 х стол- 
бец 16) 	в пре- 
де- 
лах ВРС (стол- 
бец 7 х стол- 
бец 9 х стол- 
бец 11 х стол- 
бец 13 х стол- 
бец 14 х стол- 
бец 15 х стол- 
бец 16) 	сверх ВРС, НДС, ТН (стол- 
бец 8 х стол- 
бец 9 х стол- 
бец 12 х стол- 
бец 13 х стол- 
бец 14 х стол- 
бец 15 х стол- 
бец 16) 	(руб.) (стол- 
бец 17 + стол- 
бец 18 + стол- 
бец 19) 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	12 	13 	14 	15 	16 	17 	18 	19 	20 	
  	Выпуск _________________________ № 	ОКТМО выпуска 	

  	Итого 	  	  	  	  	  	  	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	  	  	  	  	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	Выпуск _________________________ № 	ОКТМО выпуска 	

  	Итого 	  	  	  	  	  	  	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	  	  	  	  	
Итого по всем выпускам 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	  	  	  	  	
Всего по всем выпускам по тем загрязняющим веществам, по которым осуществляется корректировка размера платы, 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	  	  	  	  	
в том числе: 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	  	  	  	  	

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: 
  	  	
Исполнитель 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  		
  	(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) 
  	  	цифрами: день, месяц, год 	  	
________________ 
* Согласно свидетельству о постановке на государственный учет объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, выдаваемому юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю, осуществляющему хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном объекте. Для объектов IV категории указывается только категория и декларируемое наименование. 

** Номер, дата выдачи и срок действия комплексного экологического разрешения либо дата представления и номер декларации о воздействии на окружающую среду, отчета об организации и о результатах осуществления производственного экологического контроля, реквизиты разрешений на сбросы загрязняющих веществ в водные объекты. 	

  	Страница № 	  	

 Раздел 5. Расчет суммы платы за размещение отходов производства 

Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду* 	  	
  	  	
Наименование объекта* 	  	  	  	
  	  	  	
Код объекта* 	  	  	
			
ОКТМО объект* 			
  	  	  	
Адрес объекта* 	  	  	
  	  	  	  	  	
Реквизиты разрешительного документа, на основании которого осуществляется размещение 	  	  	  	  	
отходов** 	  	№ 	  	Срок действия 	  	
  	  	  	  	  	
Наименование объекта размещения отходов 	  	  	  	
  	  	  	  	
Регистрационный номер объекта размещения отходов 
(в случае его присвоения) 	  	  	  	
  	  	  	  	
Адрес объекта размещения отходов 	  	  	  	
  	  	  	  	  	
Характеристика объекта размещения отходов: 	  	Включен в государственный 	  	Не включен в государственный 	
  	реестр объектов размещения 
отходов 	реестр объектов размещения отходов 
  	
  	  	  	  	Не оказывает негативное 	
  	  	  	  	воздействие на окружающую среду 	

Решение территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования 	
об исключении негативного воздействия на окружающую среду 	  	

№ 	Наиме- 	Код 	Класс 	Установ- 	Движение отходов, образованных е отчетном периоде (тонн) 	Разме- 	в том числе: 	Ставка 	Коэф- 	Коэф- 	Коэффи- 	Стиму- 	Стиму- 	Стиму- 	Допол- 	Допол- 	Сумма платы: 	Сумма 	
п/п 	нование вида отходов 	отходов в соответ- 
ствии с Феде- 
ральным класси- 
фика- 
ционным ката- 
логом отходов (далее - ФККО) 	опас- 
ности отхо- 
дов в соот- 
ветст- 
вии с ФККО 	ленный лимит на разме- 
щение отходов (тонн) 	образо- 
валось за отчет- 
ный период (в том числе после обра- 
ботки) 	пере- 
дано в отчет- 
ном пери- 
оде для обра- 
ботки 	ути- 
лизи- 
ровано в отчет- 
ном пери- 
оде, в том числе пере- 
дано в целях утили- 
зации 	обезвре- 
жено в отчет- 
ном периоде, 
в том числе 
пере- 
дано в целях обезвре- 
живания 	факти- 
чески склади- 
ровано отходов преды- 
дущего отчет- 
ного периода, не утилизи- 
рован- 
ных в течение 
11 месяцев 	факти- 
ческий остаток отходов на конец отчет- 
ного периода, срок накопле- 
ния которых не превы- 
шает 11 месяцев 	передано оператору/ 
регио- 
нальному оператору по обраще- 
нию с твердыми комму- 
нальными отходами 	щено в отчетном периоде, передано другим организа- 
циям в целях разме- 
щения (тонн) (столбец 14 + столбец 15) 	в преде- 
лах устано- 
влен- 
ного лимита на разме- 
щение отходов 	сверх уста- 
нов- 
лен- 
ного лимита на разме- 
щение отхо- 
дов 	платы за нега- 
тивное воздей- 
ствие на окружа- 
ющую среду при разме- 
щении отходов (Нпп) (руб./ 
тонна) 	фициент к ставке платы за отходы, накоп- 
ленные и утилизи- 
рован- 
ные или передан- 
ные для утили- 
зации в течение 11 месяцев 	фициент к ставке платы за отходы, разме- 
щенные в преде- 
лах лимита (Кл) 	циент к ставке платы за отходы, разме- 
щенные сверх лимита (Ксл) 	лирую- 
щий коэффи- 
циент (Код) 	лирую- 
щий коэффи- 
циент (Кпо) 	лирую- 
щий коэффи- 
циент (Кст) 	нитель- 
ный коэффи- 
циент к ставке платы за разме- 
щение (Кот) 	нитель- 
ный коэффи- 
циент (Кинд) 	в преде- 
лах установ- 
ленного лимита 
(столбец 14 х столбец 16 х столбец 18 х столбец 20 х столбец 21 х столбец 22 х столбец 23 х столбец 24) 	сверх установ- 
ленного лимита (столбец 15 х столбец 16 х столбец 19 х столбец 20 х столбец 22 х столбец 23 х столбец 24) 	платы за разме- 
щение отходов произ- 
водства (руб.) (столбец 25 + столбец 26) 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	12 	13 	14 	15 	16 	17 	18 	19 	20 	21 	22 	23 	24 	25 	26 	27 	

ИТОГО 	X 	Х 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	X 	X 	Х 	Х 	X 	X 	X 	X 	X 	  	  	  	
Всего по тем классам опасности отходов производства, по которым осуществляется корректировка размера платы, 	X 	Х 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	  	Х 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	Х 	X 	X 	Х 	X 	  	  	  	
в том числе: 	X 	X 	X 	X 	X 	Х 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	Х 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	  	  	  	

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: 
  	  	
Исполнитель 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  		
  	(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) 
  	  	цифрами: день, месяц, год 	  	
________________ 
* Согласно свидетельству о постановке на государственный учет объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, выдаваемому юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю, осуществляющему хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном объекте. Для объектов IV категории указывается только категория и декларируемое наименование. 

** Номер, дата выдачи и срок действия комплексного экологического разрешения либо дата представления и номер декларации о воздействии на окружающую среду, отчета об образовании, утилизации, обезвреживании, о размещении отходов, реквизиты документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение. 	

  	Страница № 	  	

 Раздел 6. Расчет суммы платы за размещение твердых коммунальных отходов 

Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду* 	  	
  	  	
Наименование объекта* 	  	  	  	
  	  	  	
Код объекта* 	  	  	
  	  	  	
ОКТМО объекта* 	  	  	
  	  	  	
Адрес объекта* 	  	  	
  	
Наименование объекта размещения отходов 	  	  	  	
  	  	  	  	
Регистрационный номер объекта размещения отходов (в случае его присвоения) 	  	  	  	
  	  	  	  	
Адрес объекта размещения отходов 	  	  	  	
  	  	  	  	  	
Реквизиты разрешительного документа, на основании 	  	  	  	  	
которого осуществляется размещение отходов** 	  	№ 	  	Срок действия 	  	
  	  	  	  	
Лицензия на деятельность по размещению отходов I-IV классов опасности 	  	№ 	  	  	
  	  	  	  	  	
Характеристика объекта размещения отходов: 	  	Включен в государственный 	  	Не включен в 	
  	реестр объектов размещения 
отходов 	государственный реестр объектов размещения отходов 
  	
  	  	  	  	Не оказывает негативное 	
  	  	  	  	воздействие на окружающую среду 	

Решение территориального органа Федеральной службы в сфере природопользования 	
об исключении негативного воздействия на окружающую среду 	  	

№ 	Наимено- 	Код 	Класс 	Установ- 	Образо- 	Разме- 	в том числе: 	Ставка 	Козффи- 	Коэффи- 	Стимули- 	Стимули- 	Дополни- 	Дополни- 	Сумма платы: 	Сумма 	
п/п 	вание вида отходов 	отходов в соответ- 
ствии с ФККО 	опас- 
ности отходов в соответ- 
ствии с ФККО 	ленный лимит на разме- 
щение отходов (тонн) 	валось отходов за отчетный период (тонн) 	щено в отчетном периоде (тонн) (столбец 8 + столбец 9 + столбец 10) 	принято отходов  в целях разме- 
щения в отчетном периоде (тонн) 	в пределах установ- 
ленного лимита на разме- 
щение отходов (тонн) 	сверх установ- 
ленного лимита на разме- 
щение отходов (тонн) 	платы за негативное воздейст- 
вие на окружаю- 
щую среду за размещение твердых коммуналь- 
ных отходов (Нткопл) (руб./тонна) 	циент к ставке платы за отходы, разме- 
щенные в пределах лимита (Кп) 	циент к ставке платы за отходы, разме- 
щенные сверх лимита (Ксл) 	рующий коэффи- 
циент (Кпо) 	рующий коэффи- 
циент (Кст) 	тельный коэффи- 
циент к ставке платы за размеще- 
ние отходов (Кот) 	тельный коэффи- 
циент (Кинд) 	разме- 
щение приня- 
тых отходов (столбец 8 х столбец 11 х столбец 12 х столбец 15 х столбец 16 х столбец 17) 	в преде- 
лах установ- 
ленного лимита (столбец 9 х столбец 11 х столбец 12 х столбец 14 х столбец 15 х столбец 16 х столбец 17) 	сверх установ- 
ленного лимита (столбец 10 х столбец 11 х столбец 13 х столбец 15 х столбец 16 х столбец 17) 	платы за разме- 
щение ТКО (руб.) (столбец 18 + столбец 19 + столбец 20) 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	12 	13 	14 	15 	16 	17 	18 	19 	20 	21 	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
ИТОГО 	X 	X 	  	  	  	  	  	  	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	  	  	  	  	
Всего по тем классам опасности ТКО, по которым осуществляется корректировка размера платы, 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	  	  	  	  	
в том числе: 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	  	  	  	  	

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: 
  	  	
Исполнитель 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  		
  	(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) 
  	  	цифрами: день, месяц, год 	  	
________________ 
* Согласно свидетельству о постановке на государственный учет объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, выдаваемому юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю, осуществляющему хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном объекте. Для объектов IV категории указывается только категория и декларируемое наименование. 

** Номер, дата выдачи и срок действия комплексного экологического разрешения либо дата представления и номер декларации о воздействии на окружающую среду, отчета об образовании, утилизации, обезвреживании, о размещении отходов, реквизиты документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение. 	

  	Страница № 	  	

 Раздел 7. Расчет суммы платы за размещение, в том числе складирование, побочных продуктов производства, признанных отходами 

Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду* 	  	
  	  	
Наименование объекта* 	  	
  	  	
Код объекта* 	  	
  	  	
ОКТМО объекта* 	  	
  	  	
Адрес объекта* 	  	
  	  	
Наименование объекта размещения отходов* 	  	
  	  	
Регистрационный номер объекта размещения отходов* 	  	
  	  	
Адрес объекта размещения отходов* 	  	
  	  	
Наименование объекта складирования побочных продуктов производства, признанных отходами 	  	
  	  	
Адрес объекта складирования побочных продуктов производства, признанных отходами 	  	

№ 	Наименование 	Код 	Класс 	Признано 	Ставка 	Коэффи- 	Дополни- 	Дополни- 	Дополни- 	Сумма платы: 	Сумма 	
п/п 	вида отходов 	отходов в соответ- 
ствии с ФККО 	опасности отходов в соответ- 
ствии с ФККО 	отходами в отчетном периоде (тонн) 	платы за негатив- 
ное воздей- 
ствие на окружа- 
ющую среду (Нпл) (руб./ 
тонна) 	циент к ставке платы за отходы, разме- 
щенные сверх лимита (Ксл) 	тельный коэффи- 
циент к ставке платы (Кпб) 	тельный коэффи- 
циент к ставке платы за разме- 
щение отходов (Кот) 	тельный коэффи- 
циент (Кинд) 	за размеще- 
ние побочных продуктов производ- 
ства, признан- 
ных отходами, в срок, не превыша- 
ющий 11 месяцев с даты образова- 
ния таких продуктов (столбец 5 х столбец 6 х столбец 7 х столбец 9 х столбец 10) 	за размеще- 
ние побочных продуктов произ- 
водства, признан- 
ных отходами, в срок, превы- 
шающий 11 месяцев с даты образова- 
ния таких продуктов (столбец 5 х столбец 6 х столбец 8 х столбец 9 х столбец 10) 	платы за разме- 
щение, в том числе склади- 
рование побочных продуктов производ- 
ства, признан- 
ных отходами (руб.) (столбец 11 + столбец 12) 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	12 	13 	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
ИТОГО 	X 	X 	  	X 	X 	X 	X 	X 	  	  	  	

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: 
  	  	
Исполнитель 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  		
  	(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) 
  	  	цифрами: день, месяц, год 	  	
________________ 
     * Согласно свидетельству о постановке на государственный учет объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, выдаваемому юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю, осуществляющему хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном объекте. Для объектов IV категории указывается только категория и декларируемое наименование. 	

  	Страница № 	  	

 Раздел 8. Расчет суммы платы за размещение вскрышных и вмещающих горных пород, признанных отходами 

Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду* 	  	
  	  	
Наименование объекта* 	  	  	
  	  	  	
Код объекта* 	  	  	
  	  	  	
ОКТМО объекта* 	  	  	
  	  	  	
Адрес объекта* 	  	  	
  	  	  	  	  	
Реквизиты разрешительного документа, на основании которого осуществляется размещение 	  	  	  	  	
отходов** 	  	№ 	  	Срок действия 	  	
  	  	  	  	  	
Наименование объекта размещения отходов 	  	  	  	
  	  	  	  	
Регистрационный номер объекта размещения отходов 
(в случае его присвоения) 	  	  	  	
  	  	  	  	
Адрес объекта размещения отходов 	  	  	  	
  	  	  	  	  	
Характеристика объекта размещения отходов: 	  	Включен в государственный 	  	Не включен в государственный реестр 	
  	реестр объектов размещения 
отходов 	объектов размещения отходов 	
  	  	  	  	Не оказывает негативное 	
  	  	  	  	воздействие на окружающую среду 	

Решение территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования об исключении негативного воздействия на окружающую среду 	  	

№ 	Наимено- 	Код 	Класс 	Установ- 	Признано 	в том числе 	Ставка 	Коэффи- 	Коэффи- 	Стиму- 	Стиму- 	Стиму- 	Дополни- 	Дополни- 	Сумма платы: 	Сумма 	
п/п 	вание вида отходов 	отходов в соответ- 
ствии с ФККО 	опасности отходов в соответ- 
ствии с ФККО 	ленный лимит на размеще- 
ние отходов (тонн) 	отходами в отчетном периоде (тонн) (столбец 7 + столбец 8) 	в преде- 
лах установ- 
ленного лимита на разме- 
щение отходов 	сверх установ- 
ленного лимита на разме- 
щение отходов 	платы за негатив- 
ное воздей- 
ствие на окружа- 
ющую среду при разме- 
щении отходов (Нпл) (руб./ 
тонна) 	циент к ставке платы за отходы, разме- 
щенные в пределах лимита (Кл) 	циент к ставке платы за отходы, разме- 
щенные сверх лимита (Ксл) 	лирую- 
щий коэффи- 
циент (Код) 	лирую- 
щий коэффи- 
циент (Кло) 	лирую- 
щий коэффи- 
циент (Кст) 	тельный коэффи- 
циент к ставке платы за разме- 
щение отходов (Кот) 	тельный коэффи- 
циент (Кинд) 	в пределах установ- 
ленного лимита (столбец 7 х столбец 9 х столбец 10 х столбец 12 х столбец 13 х столбец 14 х столбец 15 х столбец 16) 	сверх установ- 
ленного лимита (столбец 8 х столбец 9 х столбец 11 х столбец 12 х столбец 14 х столбец 15 х столбец 16) 	платы за разме- 
щение вскрыш- 
ных и вмещаю- 
щих горных пород, признан- 
ных отходами (руб.) (столбец 17 + столбец 18) 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	12 	13 	14 	15 	16 	17 	18 	19 	

ИТОГО 	X 	X 	X 	  	  	  	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	X 	  	  	  	

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: 
  	  	
Исполнитель 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  		
  	(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) 
  	  	цифрами: день, месяц, год 	  	
________________ 
     * Согласно свидетельству о постановке на государственный учет объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, выдаваемому юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю, осуществляющему хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном объекте. Для объектов IV категории указывается только категория и декларируемое наименование. 

     ** Номер, дата выдачи и срок действия комплексного экологического разрешения либо дата представления и номер декларации о воздействии на окружающую среду, отчета об образовании, утилизации, обезвреживании, о размещении отходов, реквизиты документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение. 	

  	Страница № 	  	

 Раздел 9. Расчет суммы платы за размещение побочных продуктов животноводства, признанных отходами 

ОКТМО места выявления нарушения* 	  	
  	  	
Адрес места выявления нарушения* 	  	
  	  	
Наименование объекта размещения отходов 	  	
  	  	
Регистрационный номер объекта размещения отходов 	  	
(в случае его присвоения) 
  	  	
Адрес объекта 
размещения отходов 	  	

№ 
п/п 	Наимено- 
вание вида отходов 	Код отходов в соответ- 
ствии с ФККО 	Класс опасности отходов в соответ- 
ствии с ФККО 	Признано отходами в отчетном периоде (тонн) 	Ставка платы за негатив- 
ное воздей- 
ствие на окружа- 
ющую среду (Нпл) (руб./ 
тонна) 	Коэффи- 
циент к ставке платы за отходы животно- 
водства (Кж) 	Дополни- 
тельный коэффи- 
циент к ставке платы за разме- 
щение отходов (Кот) 	Дополни- 
тельный коэффи- 
циент (Кинд) 	Сумма платы за разме- 
щение побочных продуктов животно- 
водства, признан- 
ных отходами (столбец 5 х столбец 6 х столбец 7 х столбец 8 х столбец 9) 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
ИТОГО 	X 	X 	  	X 	X 	X 	X 	  	

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: 
  	  	
Исполнитель 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  		
  	(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) 
  	  	цифрами: день, месяц, год 	  	
________________ 
     * Место и адрес места выявления нарушений, указанных в части 6 статьи 5 Федерального закона от 14 июля 2022 г. № 248-ФЗ "О побочных продуктах животноводства и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" в соответствии с актом контрольного (надзорного) мероприятия.