ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 ПРИКАЗ

 от 16 сентября 2020 года N 506

 О внесении изменения в Административный регламент Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение страховых выплат в случае его смерти, утвержденный приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 20 мая 2019 г. N 262 
В целях расширения перечня способов осуществления единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат и в соответствии с Федеральным законом от 27 июня 2011 г. N 161-ФЗ "О национальной платежной системе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 27, ст.3872; 2019, N 52, ст.7808) 

приказываю:
Приложение к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение страховых выплат в случае его смерти, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 20 мая 2019 г. N 262 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 августа 2019 г., регистрационный N 55496), изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу.

Председатель Фонда
А.С.Кигим 
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
16 октября 2020 года,
регистрационный N 60416 
Приложение
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 16 сентября 2020 года N 506 
"Приложение
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по назначению
обеспечения по обязательному социальному
страхованию от несчастных случаев
на производстве и профессиональных
заболеваний в виде единовременной
и (или) ежемесячной страховых выплат
застрахованному либо лицам, имеющим
право на получение страховых выплат
в случае его смерти, утвержденному
приказом Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 20 мая 2019 года N 262 
Форма 
															
	В 		
		(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) 	

		

	от 		
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) 	

		

		, 	
		
	проживающего по адресу: 		

		

	дата рождения: 		
		
	документ, удостоверяющий личность: 	
		
	наименование 		
		
	серия 		N 		, 	
		
	выдан 		
		(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) 	
		
	телефон: 		
		
	страховой номер индивидуального лицевого счета 	
		
	(СНИЛС): N 		
		
	Представитель заявителя: 	

		
		
		, 	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) 		
		
	проживающий по адресу: 		

		
	дата рождения 		
		
	документ, удостоверяющий личность: 	
		
	наименование 		
		
	серия 		N 		, 	
		
	выдан 		
		(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) 	
		
	документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: 	

		
	телефон: 		

 ЗАЯВЛЕНИЕ 		
		
В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" прошу назначить единовременную и (или) ежемесячную страховые выплаты (нужное подчеркнуть) в связи со страховым случаем, наступившим в период работы в 		
		
(наименование страхователя - причинителя вреда) 		
		
произошедшем 		с 			
(дата наступления страхового случая) (фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего) 		
		
Выплаты прошу осуществлять (нужное отметить): 		
		
	почтовым переводом по адресу: 			
		
	через кредитную организацию на лицевой счет N 			
		
в 			
	(наименование банка, кредитной организации) 		
		
N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии): 		

		
	через иную организацию: 			
		
I. СВЕДЕНИЯ 0 ПЕРИОДЕ ДЛЯ РАСЧЕТА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ 		
		
(заполняется застрахованным) 		
		
Для расчета ежемесячной страховой выплаты прошу учесть сумму заработка за 12 месяцев работы (нужное отметить): 		
		
	предшествовавших месяцу, в котором произошел несчастный случай на производстве, 		
	установлен диагноз профессионального заболевания: 		
	с 		по 					
		
	предшествовавших месяцу, в котором установлена утрата (снижение) профессиональной 		
	трудоспособности: 		
	с 		по 					
		
	предшествовавших прекращению работы, повлекшей профессиональное заболевание: 		
	с 		по 					
		
	до окончания срока действия трудового или гражданско-правового договора: 		
	с 		по 					

В связи с отсутствием возможности представить справку (справки) о заработке прошу рассчитать ежемесячную страховую выплату (нужное отметить): 		
		
	из тарифной ставки (должностного оклада), установленной в отрасли (подотрасли) для данной 		
	профессии (должности) и сходных условий труда ко времени обращения за страховыми выплатами 		
		
	из величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации, 		
	установленной в соответствии с федеральным законом на день обращения за назначением обеспечения по страхованию. 		
		
Подтверждаю, что с предложенными вариантами расчета ежемесячных страховых выплат ознакомлен: 		

(дата) 		(подпись заявителя/представителя) 		

																				
II. СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ УМЕРШЕГО ЗАСТРАХОВАННОГО 	
	
(заполняется лицом, имеющим право на страховые выплаты в случае смерти застрахованного) 	
	
N п/п 	Фамилия, имя, отчество (при наличии) 	Степень родства с умершим 	Возраст (полных лет и месяцев) 	

				

				

				

	
Мне известно, что в соответствии с пунктом 3 статьи 19 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" застрахованный и лица, которым предоставлено право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления ими страховщику сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение обеспечения по страхованию, включая изменение размера страховых выплат или прекращение таких выплат.
	
Согласно подпункту 2 пункта 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" обязуюсь извещать страховщика об изменении места своего жительства или места работы, а также о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого мной обеспечения по обязательному социальному страхованию или утрату права на получение обеспечения по обязательному социальному страхованию, в десятидневный срок со дня наступления таких обстоятельств.
	
Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги:
	
	Вручить в территориальном органе Фонда 		Вручить в МФЦ 	
				
	Направить по почте 		Направить в форме электронного документа 	
			(при направлении заявления через Единый портал) 	
		
	Подтверждаю согласие на участие в CMC-опросе о качестве предоставления государственных услуг 	
	(отметить при необходимости). 	
		
Номер мобильного телефона: 		

			
(дата) 		(подпись заявителя/представителя) 	

Перечень документов, приложенных к заявлению: 	
	
1) 		
	
2) 		
	
3)... 	
	
Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя (представителя), проверены, 	
заявление с приложением 		документов принято 	" 		" 		, 	
зарегистрировано под N 		. 		

																
М.П. 						
	(должность лица, принявшего документы) 		(подпись) 		(инициалы, фамилия) 	
	
" 		" 					
(дата) 				
	
Сведения о дополнительно полученных территориальным органом Фонда документах (сведениях), необходимых для предоставления государственной услуги: 	
	
N п/п 	Наименование документа (сведения) 	Дата получения 	Подпись должностного лица
территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации 	

				

Полный комплект документов (необходимых сведений) представлен 	
	
М.П. 						
	(должность лица, принявшего документы) 		(подпись) 		(инициалы, фамилия) 	

					" 		" 		

".