УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 26 ноября 2020 года N 465 
(форма) 

 АКТ
обследования гидротехнического сооружения и его территории после осуществления мероприятий по консервации и (или) ликвидации (за исключением судоходных и портовых гидротехнических сооружений) 
	
(полное наименование гидротехнического сооружения (далее - ГТС))	
		
(регистрационный код ГТС в Российском регистре ГТС) 		
		
(реквизиты приказа о создании комиссии по обследованию ГТС и его территории после осуществления мероприятий по консервации и (или) ликвидации ГТС) 		
	"____" ________________ 20____ г. 	
(номер и место составления акта) 		

 I. Общие сведения и краткая характеристика законсервированного и (или) ликвидированного ГТС 
     1. Общие сведения о ГТС:
      	
     1.1. Наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования, бассейнового округа, на территории которого расположено ГТС: 	

1.2. Название водного объекта, на котором расположено ГТС, местоположение створа ГТС - расстояние от устья или истока водотока, водосборная площадь: 	

1.3. Сведения о предоставленном земельном участке, необходимом для размещения ГТС, реквизиты правоустанавливающего документа: 	

1.4. Для законсервированного ГТС - общая длина напорного фронта, обследуемого ГТС, отметки нормального и форсированного подпорного уровней; для ГТС хранилища жидких отходов промышленных и сельскохозяйственных организаций - максимальная отметка уровня воды, максимальная отметка заполнения, проектная и фактическая: 	

1.5. Для законсервированного ГТС - наличие и общая характеристика существующих ГТС и (или) прочих сооружений каскада водохранилищ на водотоке и его притоках выше и ниже створа водоподпорных ГТС, формирующих водный режим бассейна водотоков, в том числе в случаях аварий ГТС: 	

     2. Краткая характеристика законсервированного ГТС: 	

2.1. Назначение, класс и вид ГТС, фактический и нормативный срок эксплуатации ГТС, для ГТС хранилища жидких отходов промышленных и сельскохозяйственных организаций - класс опасности складируемых отходов: 	

________________ 
Статья 4.1 Федерального закона от 26 июня 1998 г.* N 89-ФЗ "Об отходах производства и потребления" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 26, ст.3009; 2009, N 1, ст.17).

* Вероятно, ошибка оригинала. Следует читать "от 24 июня 1998 г.". - Примечание изготовителя базы данных.     

2.2. Тип грунтов основания ГТС, сведения о материалах и параметрах основных элементов ГТС, длина, ширина ГТС по гребню и подошве, максимальная строительная высота, тип дренажа и откосов ГТС, максимальная водопропускная способность ГТС, максимальный расчетный напор: 	

2.3. Сведения о водном объекте, расположенном в верхнем и нижнем бьефах ГТС (название, объем, площадь поверхности, длина, глубина, режим регулирования, температурный режим, расстояние между створами плотин водных объектов по водотоку, сведения о ледоставе): 	

2.4. Общая характеристика природных условий в зоне расположения ГТС (природно-климатические условия, гидрологические, топографические сведения, инженерно-геологические и геокриологические условия, сейсмичность): 	

 II. Сведения о собственнике ГТС или органе исполнительной власти субъекта Российской Федерации, на территории которого находится ГТС, которое не имеет собственника или собственник которого неизвестен либо от права собственности на которое собственник отказался 
3. Решение о консервации и (или) ликвидации ГТС (дата и номер решения о консервации и (или) ликвидации ГТС, а также наименование и организационно-правовая форма собственника ГТС (для физического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии)) или органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, на территории которого находится ГТС, которое не имеет собственника или собственник которого неизвестен либо от права собственности на которое собственник отказался): 	

4. Сведения об организации, осуществившей мероприятия по консервации и (или) ликвидации ГТС:
	
4.1. Полное и сокращенное (при наличии) наименование организации, адрес (место нахождения), телефон, факс: 	

4.2. Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации: 	

5. Сведения о разработчике мероприятий по консервации и (или) ликвидации ГТС: 	
	
5.1. Полное и сокращенное (при наличии) наименование организации, разработавшей проектную документацию, в составе которой имеется раздел, регламентирующий выполнение мероприятий по ликвидации ГТС; адрес (место нахождения), телефон, факс: 	

5.2. Реквизиты утвержденной декларации безопасности ГТС (кем утверждена, номер, дата, срок действия), регламентирующей выполнение мероприятий по консервации и (или) ликвидации ГТС в случае, установленном пунктом 7 Правил консервации и ликвидации гидротехнического сооружения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 1 октября 2020 г. N 1589 (Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 5 октября 2020 г., N 0001202010050025): 	

 III. Оценка выполненных мероприятий по консервации и (или) ликвидации ГТС 

6.1. Оценка соответствия выполнения строительных, монтажных и специальных работ по консервации и (или) ликвидации ГТС, мероприятиям, предусмотренным утвержденной декларацией безопасности ГТС или проектной документацией, в составе которой имеется раздел, регламентирующий выполнение мероприятий по ликвидации ГТС: 	

6.2. Выводы о признании или непризнании ГТС законсервированным и (или) ликвидированным: 	

Председатель комиссии 		
	(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, организация) 	
Члены комиссии: 		
	(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, организация) 	
		
	(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, организация) 	
		
	(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, организация)